令和３年度介護報酬改定に係る加算等について
令和３年度介護報酬改定により、令和３年４月１日から、新たな加算を算定する事業所
又は、現在算定中の加算を変更する事業所は、体制等状況一覧表等の提出をお願いいたします。
令和３年度以降、新様式になっていますので、提出は新様式でお願いします。
介護予防・日常生活支援総合事業はこちらをご利用ください。
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙26）
地域密着型サービスについてはこちらをご利用ください。
留意事項
１．令和３年４月１５日提出期限となる介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算計画の作成
の際、上記の体制等状況一覧表等の内容に沿ったものとし併せて提出書類の作成をお願いいたします。２．４月の報酬算定に係る届出は、提出期限までの提出にご協力をお願いいたします。
提出期限 令和３年４月５日（月曜日）
提出部数 1部
提 出 先 青木村役場住民福祉課 地域包括支援センター
令和元年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の実績報告書の提出について
令和元年度に介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算を算定している事業者
は、実績報告書を提出する必要があります。
厚生労働省通知、県ホームページ等の情報をご確認の上、実績報告書の作成をお願い致します。
提出書類
＜令和元年度介護職員処遇改善加算の実績報告について＞
（1）確認票（別紙様式1-2）
（2）介護職員処遇改善加算実績報告書（別紙様式3－添付書類1～3）
＜令和元年度介護職員等特定処遇改善加算の実績報告について＞
（1）介護職員等特定処遇改善加算実績報告書（別紙様式3－添付書類1～3）
留意事項
１．計画書を複数の事業所等をまとめて作成する場合及び法人等一括で作成する場合は、同一の実績
報告書を、各指定権者が審査することになります。
２．各指定権者から実績報告書の訂正の連絡があった場合は、訂正をしたうえ全ての指定権者へ差し
替えを提出してください。
提出期限 令和２年７月３０日（金曜日）
提出部数 1部
提 出 先 青木村役場住民福祉課 地域包括支援センター
令和２年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算計画書の提出について
令和２年度に介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算を算定するときは、
令和２年度分の処遇改善計画書を提出する必要があります。
令和2年度以降、介護職員処遇改善及び介護職員等特定処遇改善の計画書は新様式に
なっていますので、提出は新様式でお願いします。
提出書類
介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
加算を新規に取得する又は前年度の加算区分を変更する場合は、次の届出書と一覧表の提出が必要です。（前年度と加算の区分に変更がない場合は、省略可能です。）
介護予防・日常生活支援総合事業はこちらをご利用ください。
地域密着型サービスについてはこちらをご利用ください。
留意事項
１．計画書を複数の事業所等をまとめて作成する場合及び法人等一括で作成する場合は、同一の計画書を
各指定権者が審査することになります。
２．各指定権者から計画書の訂正の連絡があった場合は、訂正をしたうえすべての指定権者へ差し替えを
提出してください。
提出期限 令和２年４月１５日（水曜日）
提出部数 1部
提 出 先 青木村役場住民福祉課 地域包括支援センター
、
令和元年度介護職員等特定処遇改善計画書の提出について
令和元年10月から介護職員等特定処遇改善加算を算定する場合は、令和元年度介護職員等
特定処遇改善計画書の提出をしてください。
※令和元年度の該当となる介護サービス提供月は令和元年10月～令和2年3月までとなります。
◇令和元年度介護職員等特定処遇改善計画書の提出について（Word：20KB）
提出書類
（1）介護職員等特定処遇改善加算対象事業者届出確認表（別紙様式1）
（2）介護職員等特定処遇改善計画書（別紙様式2）
（3）介護職員等特定処遇改善計画書（指定権者内事業所一覧表）別紙様式2（添付書類1)
（4）介護職員等特定処遇改善計画書（届出対象都道府県内一覧表）別紙様式2（添付書類2)
（5）介護職員等特定処遇改善計画書（都道府県状況一覧表） （別紙様式2（添付書類3)
（6）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （別紙3-2)
（7）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3)
（8）介護予防・日常生活総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 （様式2)
（9）介護予防・日常生活総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （様式3)
留意事項
１．計画書を複数の事業所等をまとめて作成する場合及び法人等一括で作成する場合は、同一の計画書を
各指定権者が審査することになります。
２．各指定権者から計画書の訂正の連絡があった場合は、訂正をしたうえすべての指定権者へ差し替えを
提出してください。
提出期限 令和元年8月30日（金曜日）
提出部数 1部
提 出 先 青木村役場住民福祉課 地域包括支援センター
、
平成31年度介護職員処遇改善計画書の提出について
平成30年度に介護職員処遇改善加算を算定している事業者で、平成31年度にも引き
続き介護職員処遇改善加算を算定するときは、平成31年度分の介護職員処遇改善計画
書を提出する必要があります。
また、平成31年4月から新規に介護職員処遇改善加算を算定する場合においても、
平成31年度介護職員処遇改善計画書の提出が必要です。
※2019年10月の消費税率引上げに伴う介護職員の更なる処遇改善に係る手続等につきましては、
今後国から示されたところで掲載しますのでご承知おきください。
※2019年10月の消費税率引上げに伴う介護職員の更なる処遇改善については、2019年度介護
報酬改定に関する審議報告において、取得要件の一つとして、現行の介護職員処遇改善加算
（Ⅰ）から（Ⅲ）取得している事業所を対象とするとされたところです。つきましては、現
在、加算区分（Ⅳ）、（Ⅴ）又は未取得の事業所で、更なる処遇改善の取得を検討している
事業所におかれましては、加算区分（Ⅰ）から（Ⅲ）の取得をご検討ください。
◇
処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について （平成30年3月22 日付老発0322第2号）（PDF：554KB）
※平成30年度の介護報酬改定に伴い、通知が改正されています。
提出書類
（1）介護職員処遇改善加算対象事業者届出確認表（別紙様式1）
（2）介護職員処遇改善計画書（別紙様式2）
（参考）
※見込額を積算する際にご利用下さい。本シートは提出の必要はありません。
（3）介護職員処遇改善計画書（事業所一覧） 別紙様式2（添付書類1）)
（4）介護職員処遇改善計画書（届出対象都道府県内一覧表） （別紙様式2（添付書類2）)
（5）介護職員処遇改善計画書（都道府県状況一覧表） （別紙様式2（添付書類3）)
（6）その他必要な書類
①就業規則（賃金・退職手当・臨時の賃金等に関する規程を就業規則とは別に個別作成している場合は、
それらの規程も併せて提出して下さい。)
※キャリアパス要件Ⅰ及びⅢに該当する部分にマーカー等で着色した上で、当該着色部分が別紙様式
２（２）における「キャリアパス要件Ⅰ①」、「キャリアパス要件Ⅰ②」、「キャリアパス要件Ⅲ
ア」、「キャリアパス要件Ⅲ イ」及び「キャリアパス要件Ⅲ ウ」のうち、いずれの項目に該当す
るかについて余白に明記してください。
②労働保険に加入していることが確認できる書類（労働保険関係成立届、労働保険概算・確定保険料
申告書（事業主控）等）
※平成30年度に処遇改善加算を算定し、青木村に提出している場合は①、②の提出は不要です。
（今年度は初めて青木村に提出する法人は①、②の提出をお願いします。）
留意事項
様式は、事業所一覧（別紙2-1）以外は長野県提供の様式と同じです。
賃金改善実施期間については、平成30年度介護職員処遇改善計画書に記載した賃金改善実施期間と
重複しないようにしてください。
（3）、（4）、（5）については、複数事業所を一括して申請する場合及び法人等一括申請する場合
に添付してください。
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」
の提出は不要です。
提出期限 平成31年2月28日（木曜日）
提出部数 1部
提 出 先 青木村役場住民福祉課 地域包括支援センター
、