様式第３号（第10条関係）
許可証
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
庁舎管理者　　　　　　　　○印　　
　　　　年　　月　　日付で申請のあった下記の行為について次のとおり許可する。
記
　１　許可する行為

　２　日時
　　　　　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで
　３　許可する場所

　４　許可の条件