様式第１号（第２条関係）
死亡獣畜取扱場外死亡獣畜処理許可申請書
年　　月　　日　　
　　　青木村長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　○印　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
　　下記のとおり、死亡獣畜を処理したいので許可してください。
記
　１　死亡獣畜の種類
　２　死亡獣畜の所有者　　住所
　　　　　　　　　　　　　氏名
　３　死亡年月日
　４　処理予定年月日
　５　処理予定場所
　６　処理の方法
　(添付書類)
　１　死亡獣畜取扱場外において処理を行う施設又は区域及びその周辺の状況を明らかにした図面
　２　死亡獣畜取扱場外において処理を行う施設又は区域が他人の所有に属するものである場合は、その所有者又は管理者の承諾書