様式第２号（第３条関係）
化製場等設置許可申請書
年　　月　　日　　
　　　青木村長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　○印　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
　　下記のとおり、化製場（死亡獣畜取扱場、製造又は貯蔵の施設）を設置したいので許可してください。
記
　１　化製場等の所在地
　２　化製場等の区分
　３　施設の構造設備の概要（埋却を行う死亡獣畜取扱場にあっては、区域の概要）
　４　化製場並びに製造及び貯蔵の施設にあっては、製品及び取扱原料の種目並びに処理方法
　(添付書類)
　　化製場等の設備構造（埋却を行う死亡獣畜取扱場にあっては、区域）を明らかにした図面