様式第６号（第６条、第７条関係）
動物の飼養等許可申請書（届）
年　　月　　日　　
　　　青木村長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　○印　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
　　下記のとおり、動物を飼養（収容）したいので許可してください。
　　（下記のとおり、動物を飼養（収容）しています。）
記
　１　施設の所在地
　２　動物の種類及び数
　３　施設の構造設備の概要
　(添付書類)
　　施設の構造設備を明らかにした図面