様式第７号（第８条関係）
動物の飼養等停止（廃止）届
年　　月　　日　　
　　　青木村長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　○印　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
　　下記のとおり、動物を飼養（収容）を停止（廃止）しました。
記
　１　施設の所在地
　２　許可（届出）年月日及び許可番号
　３　停止（廃止）した理由
　４　停止（廃止）した年月日