様式第１号（第３条関係）

受付№　　　　　	村長	課長	係長	係員	受付	
						
給水装置工事申込書
年　　月　　日　
青木村水道事業管理者
青木村長　　　　　様
申込人　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　○印　
（ＴＥＬ）　　　　　　　　　
青木村営簡易水道条例第５条の規定により、給水装置工事の施工を申し込みます。
記	
	設置場所	青木村大字		
	給水装置所有者	○印　		
	使用者			
	工事種別			
(注)　この申込書を提出するときに、新設については工事着工前に新設分担金　　　　　　円を納入願います。	
	給水装置工事施工認可申請書
年　　月　　日　
青木村水道事業管理者
青木村長　　　　　様
指定給水装置　住所　　　　　　　　　　
工事事業者名　氏名　　　　　　　　○印　
上記給水装置工事申込者から給水装置工事施工の委託を受けましたから認可願いたく給水設備台帳を添えて申請いたします。		

添付書類
（表）
給水設備台帳
受付	№

	村長	課長	係長	係員	精算	完成検査	設計審査	
									
申込人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　設備場所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　使用者氏名	
量水器口径　　　　　　　　　㎜	施行者	
名称	設計（　　年　　月　　日）	施行（　　年　　月　　日）	
	寸法	単位	数量	単価	金額	寸法	単位	数量	単価	金額	

											

											

											

											

											

											

											

名称	設計（　　年　　月　　日）	施行（　　年　　月　　日）	
	寸法	単位	数量	単価	金額	寸法	単位	数量	単価	金額	

											

											

											

											

											

											

											

											

											

設計図	
									平			面			図										

																									

																									

																										

																										

																										

																										
見取図

	凡例　	

(裏)　
しゅん工図	
									平			面			図											

																										

																										

																										

																										

																										

																										
									立			面			図