様式第２号（第５条関係）
給水管所有者分岐同意書
　　　青木村長　様
　　下記の者の給水装置の分岐を私所有の給水装置から分岐することを承諾します。
　　なお、本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間で一切解決します。
年　　月　　日　　
　　　給水装置工事申込人　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　○印　　
　　　　　　　　　承諾者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　○印　　
　　　　　給水装置番号　　　　　　　　号