様式第３号（第５条関係）
土地家屋使用承諾書
　　　青木村長　様
　　下記の者の給水装置工事施工のため、私所有の土地家屋を使用することを承諾します。
　　なお、本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間で一切解決します。
年　　月　　日　　
　　　給水装置工事申込人　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　○印　　
　　　　　　　　　承諾者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　○印　　
　　　　　使用する土地家屋