様式第４号（第５条関係）
課長	課長補佐	係長	係員	
				
誓約書
　　　青木村長　様
年　　月　　日　　
給水装置工事申込人　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
給水装置工事の場所　　　　　　　　　　　　
青木村　　　　　　　　　　　
　　上記の給水装置工事施工について第三者から異議があっても、村に対して御迷惑をおかけしないことを誓約いたします。