様式第５号（第６条関係）
年　　月　　日　　
　　　青木村長　様
申請人　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　○印　　
電話番号（　　）　　　―　　　　　
開発給水協議書
　　開発事業地に給水を受けたいので、関係書類を添えて協議します。
記
　１　給水場所　　青木村大字　　字
　　　（対象地番全部を記入）
　２　開発事業の名称（団地名）
　３　開発目的　　１　宅地造成による土地分譲
　　　　　（○で囲む）　　　　　２　宅地造成及び分譲住宅建築
　　　　　　　　　　　　　　　　３　その他（　　　　　　　）
　４　開発事業の概要　　開発区域　　　　　㎡
　　　　　　　　　　　　　　　　計画地盤高　　最高　　　ｍ、最低　　　ｍ
　　　　　　　　　　　　　　　　区画数　　　　　　区画
　５　開発事業の予定時期　　着工　　年　　月
　　　　　　　　　　　　　　　　完成　　年　　月
　６　給水希望年月日　　　　　　年　　月
　７　水道工事施工予定業者名
　８　添付書類
　　(1)　位置図
　　(2)　設計平面図
　　(3)　配水管布設設計平面図
　　(4)　その他必要書類（道路位置指定通知書、公共施設管理予定者との協議経過書等）