様式第７号（第18条、第20条関係）
課長	補佐	係長	係員		メーター検針	・　　　　・　　　　○印	
					電算	・　　　　・　　　　○印	
水道使用異動届
年　　月　　日　　
　　　青木村長　様
届け出たいものに○	１給水開始・２使用廃止・３使用一時中止・４名義変更	
給水装置の場所	青木村大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
使用者のお名前	フリガナ　　　　　　　　　　　
○印
（電話　　　　　）					
			検針巡回		
			閉開栓日		
届けた方のお名前			用途別		
１
給水開始	前使用者			水道メーター	内容	新・旧	
	水道使用日	月　　　日（　）　　　時			口径	㎜	
	支払い方法	口座引き落とし　現金払い			指針		
２
使用廃止	転出先				取付
取外	・　　・
・　　・	
	使用廃止日	月　　　日（　）　　　時					
	精算方法	現金　　口座引き落とし					
３
使用一時中止	一時使用中止したい日	月　　　日（　）　　　時					
４
名義変更	新お名前	フリガナ　　　　　　　　　　　					
	旧お名前	フリガナ　　　　　　　　　　　					
給水装置所有者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　―　　　―　　　　　番