様式第８号（第19条関係）
課長	補佐	係長	係員		処理	メーター検針簿	・　　　・　　　○印	
						メーター台帳	・　　　・　　　○印	
代理人選定（変更）届（管理人の場合準用）
年　　月　　日　　
　　　青木村長　様
住所　　　　　　　　　　　
給水装置所有者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　○印　　
　　次のとおり代理人を選定（変更）しましたので届け出ます。
給水装置の設置場所	青木村　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
代理人の住所、氏名	○印