様式第９号（第20条関係）
課長	補佐	係長	係員		処理	メーター検針簿	・　　　・　　　○印	
						メーター台帳	・　　　・　　　○印	
№　　　　　　　
水道メーター亡失（毀損）届
年　　月　　日　　
　　　青木村長　様
給水装置使用者（給水装置所有者、給水装置管理人）　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　下記の理由により保管使用中の水道メーターを亡失（毀損）しましたのでお届けいたします。
記
給水装置の場所	青木村大字	
（理由）

※メーターの種別口径　　　㎜　　　番号
有効年限　　　　年　　　月　　　取付　　　　年　　　月　　　日