様式第10号（第20条関係）
課長	補佐	係長	係員		処理	メーター検針簿	・　　　・　　　○印	
						メーター台帳	・　　　・　　　○印	
給水装置口径（用途）変更届
年　　月　　日　　
　　　青木村長　様
給水装置使用者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　○印　　
　　次のとおり給水装置の口径（用途）を変更したいので届け出ます。
給水装置の場所		
給水装置の番号		
口径別
（ミリメートル）	新	13．20．25．30．40．50．75．100．（　　　　）	
	旧	13．20．25．30．40．50．75．100．（　　　　）	
用途別	新	一　般　用、　　（　　　　　　　　　　）	
	旧	一　般　用、　　（　　　　　　　　　　）	
変更年月日	年　　　月　　　日