様式第11号（第20条関係）
課長	補佐	係長	係員		
					
消火栓演習使用届
年　　月　　日　　
　　　青木村長　様
消火栓使用者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　○印　　
　　次のとおり消火栓を演習に使用したいので届け出ます。
消火栓の設置場所	青木村大字	
消火栓の種別	地上式、地下式	
演習使用日時	　　　月　　　日　　　時　　　分から　　　時　　　分まで	
		
　（処理欄）
　　水量　　　立方メートル