様式第12号（第20条関係）
課長	補佐	係長	係員		
					
№　　　　　　
給水装置所有者変更届
年　　月　　日　　
　　　青　木　村　長　様
給水装置所有者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　○印　　
　　下記のとおり給水装置の所有者を変更したいのでお届けします。
記
給水装置の設置場所	青木村大字	
給水装置
旧所有者氏名	青木村大字
氏名　　　　　　　　○印　　	
変更年月日	　　　　　　年　　　月　　　日