様式第14号（第24条関係）
青木村営簡易水道条例第36条の規定による給
水申込書　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　
　青木村長　様
住所　　　　　　　　　　
申込人（フリガナ）　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　○印　
　次のとおり青木村営簡易水道条例第36条の規定（工事負担金）による給水を申し込みます。	
給水場所	青木村大字	
使用予定水量	　　　　　　１日　　　　　　　　立方メートル	
使用開始予定年月	　　　　　　　年　　　　　　　　月	
給水方式		
開発行為許可
建築確認番号	第　　　　号　　　　	
建設計画内容	種別	建築戸数又は床面積	使用人数	備考	
	一般住宅	（戸）　（平方メートル）	（人）		
	事務所、店舗				
	工場				
	その他の施設				
　(注意)　関係図書を添付してください。