様式第16号（第27条関係）
課長	補佐	係長	係員		
					
水道事業納付金減免申請書
年　　月　　日　　
　　　青木村長　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　青木村営簡易水道条例第37条の規定により、水道事業納付金について軽減（免除）していただきたく下記のとおり申請します。
記
　１　水道納付金の種類
　２　軽減（免除）を受ける前の金額
　３　軽減（免除）の申請額
　４　申請の理由