様式第13号（第20条関係）
課長	補佐	係長	係員		
					
№　　　　　　
消防用水使用届
年　　月　　日　　
　　　青木村長　様
住所　青木村消防団　　　　　　　
氏名　団長　　　　　　　　○印　　
（村総務企画課提出）　　
　　消防用として下記のとおり水道を使用したのでお届けいたします。
記
火災発生	日時		
	場所	青木村大字	
使用した消火栓	
場所	栓数	時間	水量	摘要	
		自午　　　時　　分
至午　　　時　　分　　分間	立方		
		自午　　　時　　分
至午　　　時　　分　　分間	立方		
		自午　　　時　　分
至午　　　時　　分　　分間	立方		
計		　　　　時間　　分	立方