様式第１号（第３条関係）

道の駅あおき施設等利用許可申請書
年　　月　　日

道の駅あおき指定管理者　様

住所
申請者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地並びにその名称及び代表者の氏名

（連絡先　　　　　　　　　　　　　　）

　次のとおり利用したいので申請します。また、施設等の利用にあたっては、各種法令、道に駅あおきの設置及び管理に関する条例並びに同施行規則を遵守することを誓約します。
利用目的		
利用日時	年　　　月　　　日　　　　　　時　　　分から
年　　　月　　　日　　　　　　時　　　分まで	
利用施設		
利用する設備
（器　具）		
持込設備等
（器　具）		
利用責任者	住　　所		
	氏　　名		
	電話番号		
備考		
※
利用料	減免の有無	利 用 料	減　　額	差引納付額	
	有　・　無	円	円	円	
※
処理欄	許可年月日	年　　　月　　　日	
	許可番号	　許可第　　　　号	
　※欄は記入しないでください。