様式第３号（第４条関係）

許可第　　　　　号
年　　月　　日

道の駅あおき施設等利用（変更）許可書

　　　　　　　　　　　　　　様

道の駅あおき指定管理者　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　年　　　月　　　日付けで申請のあった道の駅の施設等の利用については、次のとおり許可します。
利用目的		
利用日時	年　　　月　　　日　　　　　　時　　　分から
年　　　月　　　日　　　　　　時　　　分まで	
利用施設		
利用する設備
（器　具）		
持込設備等
（器　具）		
利用責任者	住　　所		
	氏　　名		
	電話番号		
備考		
利用料	減免の有無	利 用 料	減　　額	差引納付額	
	有　・　無	円	円	円	
許可条件		
※許可書は、利用当日必ず事務所へ提示してください。