様式第４号（第５条関係）

道の駅あおき施設等利用変更許可申請書
年　　月　　日

道の駅あおき指定管理者　様

住所
申請者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地並びにその名称及び代表者の氏名

（連絡先　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　年　　　月　　　日付け許可第　　　号で許可を受けた施設の利用について、下記のとおり許可事項を変更したいので申請します。
利用目的		
利用日時	年　　　月　　　日　　　　　　時　　　分から
年　　　月　　　日　　　　　　時　　　分まで	
利用施設		
利用する設備
（器　具）		
持込設備等
（器　具）		
利用責任者	住　　所		
	氏　　名		
	電話番号		
変更内容及び
変更理由		
※
利用料	減免の有無	利 用 料	減　　額	差引納付額	
	有　・　無	円	円	円	
　※欄は記入しないでください。