様式第５号（第８条関係）

道の駅あおき施設等利用料減免申請書
年　　月　　日

道の駅あおき指定管理者　様

住所
申請者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地並びにその名称及び代表者の氏名

（連絡先　　　　　　　　　　　　　　）

　道の駅の施設等の利用料を減免されるよう申請します。
利用目的		
利用日時	年　　　月　　　日　　　　　　時　　　分から
年　　　月　　　日　　　　　　時　　　分まで	
利用施設		
利用責任者	住　　所		
	氏　　名		
	電話番号		
減免申請理由
（該当に〇印）	１　村又は村の機関が利用
２　村内の社会福祉団体の本来目的利用
３　その他
（具体的に記載：

）	
		
※
処理欄	減免理由	利 用 料	減　　額	差引納付額	
		円	円	円	
　※欄は記入しないでください。