様式第６号（第９条関係）

道の駅あおき施設等損傷（滅失）届出書

年　　月　　日

道の駅あおき指定管理者　様

住所
申請者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地並びにその名称及び代表者の氏名

（連絡先　　　　　　　　　　　　　　）

　下記のとおり施設等を損傷（滅失）したので届け出ます。
利用目的		
利用日時	年　　　月　　　日　　　　　　時　　　分から
年　　　月　　　日　　　　　　時　　　分まで	
利用施設		
損傷箇所
（滅失物）		
損傷（滅失）した
顛末		
※
損害額	※
円	※
賠償額	※
円	
※
摘要		
※欄は記入しないでください。