様式第2号（第4条関係）

火　入　許　可　証
第　　　号　
年　　月　　日　

申請人　　　　　　様

青木村長　　　　　　印

　　　月　　日に申請のあった火入れは、下記のとおり許可する。	
火入場所		
面積	総面積　　　　　ヘクタール	
目的		
期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　　日間）	
火入責任者		
指示事項		
備考