様式第１号（第３条関係）

青木村内における行為の（変更）届出書

　　年　　月　　日

青木村長　　　 　　　様

住　　所
連 絡 先  
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の
所在地及び名称並びに代表者の氏名

　青木村美しい村づくり条例第７条第１項（第12条第1項）の規定により、次のとおり届け出ます。

行為の場所	青木村　　　　　　　　　　　　　番地　　　　　　　　　　　　　	
	（　　　　　　　　　　）エリア ・ 景観資産（　　　　　　　　　　）	
行為の種類	建　築　物	用　　途		
		区　　分	新築 ・ 増築 ・ 改築 ・ 移転
外観の変更（修繕 ・ 模様替 ・ 色彩変更）	
		規　　模	建築面積	　　　　　　　㎡　	
			延べ床面積	　　　　　　　　㎡　	
			高　　　　　　さ	　　　　　　　　ｍ　	
			外観変更面積	　　　　　　　　㎡　	
			特定外観意匠面積	　　　　　　　　㎡　	
	工　作　物	種類・用途		
		区　　分	新築 ・ 増築 ・ 改築 ・ 移転
外観の変更（修繕 ・ 模様替 ・ 色彩変更）	
		規　　模	築造面積	㎡　	
			高　　　　　　さ	ｍ　	
			発電量	　ｋｗ	
			特定外観意匠面積	㎡　	

行為の種類	土地の形質変更、土石類の採取、法面又は擁壁の設置	種　　類		
		目　　的		
		規　　模	面　　　　積	　　　　　　　　　㎡　	
			面又は擁壁の
高さ及び長さ	高さ　　　　　　　ｍ　
長さ　　　　　　　ｍ　	
	屋外における物品の集積又は貯蔵	種　　類		
		規　　模	面　　　　積	　　　　　　　　　㎡　	
			高　　　　さ	　　　　　　　　　ｍ　	
	屋外における広告物の表示又は掲出	種　　類		
		目　　的		
		規　　模	表 示 面 積	　　　　　　　　　㎡　	
行為の期間	着手予定日	　 年  　月 　 日	完了予定日	　 年  　月  　日	
設計又は
施工方法	（概要）

【設計者又は施工責任者（名称及び連絡先）】
	
	景観形成のために特に配慮した事項（具体的な内容）		
その他	地域住民への説明、合意形成等の状況（村が地域住民等への説明を要請した場合）		
（備考）１　氏名（法人にあっては、代表者の氏名）を自署する場合においては、押印を省略することができます。
２　行為の種類欄は、該当する部分のみに記入してください。
３　行為の概要がわかる書類を添付してください。（添付書類一覧参照）
（※特定外観意匠は、公衆の関心を引く目的で外観に施される形態または色彩その他の意匠）