様式第1号（第2条関係）
火　入　許　可　申　請　書
年　　月　　日　
青木村長　　　　　　様
申請者　住　　所
氏　　名
連絡先（電話）

次のように火入れを行いたいので、許可されたく青木村火入れに関する条例第2条の規定により申請します。	
火入地	所　在　地		
	所　有　者
（管理者）		
	地種区分	保安林（　　　）　普通林(　　　)　原野　その他（　　　）	
	所有区分	国有地（　　　）　公有林（　　　）　私有地（　　　）	
	面積	総面積　　　　　　ヘクタール	
火入れの目的	１　地ごしらへ　２　開墾準備　３　害虫駆除
４　焼畑　　　　５　採草地改良	
火入れの期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　日間）	
火入れの方法		
防火体制	火入従事者	男　　　人　　　女　　　人　　　　　計　　　　　人	
	防火帯	延　長　　　　メートル　　　幅　員　　　メートル	
	器具		
火入責任者		
備考		
備考
　１　火入地の地種区分中保安林の（　）には保安林の種類を、その他の（　）には土地状況を記入すること。
　２　火入地の所有区分の（　）には、所有形態の細分（部分林、部落有林、寺社有林等）を記入すること。