（様式第2号）

避難行動要支援者名簿情報提供拒否届出書

（あて先）青木村長

　青木村避難行動要支援者名簿に関する条例施行規則第5条の規定により、避難支援等関係者に対し、平常時に名簿情報を提供されることを拒否します。
拒　否　者
（本人）	地区名	　　　　　　　　　　地区　（　　　　　　　　　　）	
	ふりがな		
	氏　名		
	住　所		
	性　別	男 ・ 女	生年月日	年　　月　　日	
	電話またはFAX		携帯電話		
　令和　　年　　月　　日

署名欄（氏名）　　　　　　　　　　　　　　	上記の事項について、ご本人が自筆できず代筆した場合は、下記の代筆者記入欄にご記入ください。	
					
代筆者記入欄	記本人は、身体の状況等により自筆ができないため、本人の意思を確認
の上、代筆しました。
　代筆者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　本人との関係：　　　　　　
　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

職員使用欄	番　号	名簿掲載日	確　　　認