（様式第3号）
避難行動要支援者名簿情報変更・提供拒否撤回・抹消届出書

（あて先）青木村長　

青木村避難行動要支援者名簿に関する条例施行規則第４条、第５条及び第６条の規定により次のとおり、避難行動要支援者名簿情報変更・提供拒否撤回・抹消を届け出ます。

　□ 変　更　　　□ 提供拒否撤回　　　□ 抹　消
避難行動
要支援者
（本人）	地区名	　　　　　　　　　　地区　（　　　　　　　　　）	
	ふりがな		
	氏　名		
	住　所		
	性　別	男 ・ 女	生年月日	年　　月　　日	
	電話またはFAX		携帯電話		
避難支援等を必要とする理由	下記の該当する項目に☑チェックをしてください。
□ ①介護保険の認定を受けているため（□要支援、□要介護）
□ ②障害があるため（□身体　□精神　□療育）
□ ③難病があるため　　　□ ④高齢のため
□ ⑤妊産婦のため　　　　□ ⑥乳幼児のため
□ ⑦外国籍のため
□ ⑧その他（具体的にご記入ください）

　　令和　　年　　月　　日

署名欄（氏名）　　　　　　　　　　　　　　	上記の事項について、ご本人が自筆できず代筆した場合は、下記の代筆者記入欄にご記入ください。	
代 筆 者
記 入 欄	上記本人は、身体の状況等により自筆ができないため、本人の意思を確認
の上、代筆しました。
　代筆者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　本人との関係：　　　　　　
　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

職員使用欄	番　号	名簿掲載日	確　　　認