様式第１号(第５条関係)
※	受理　　　年　　月　　日	
	整理番号	

特定事業設置（使用）届出書
年　　月　　日
青木村長　　　　　　様　
申請者　住　所（所在地）　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名（名称及び代表者の氏名）　㊞

　　青木村環境保全に関する条例第７条（第９条）の規定により特定事業の設置（使用）について次のとおり届け出します。
工場等の名称		
工場等の所在地		
特定事業	種類		
	数量		
	構造	別紙のとおり	
	廃液等の発生又は排出若しくは飛散状況	別紙のとおり	
	排液等の処理方法	別紙のとおり	
担当の職氏名
及び電話番号		電話番号	
用途地域		
備　　　　　　　考		

備考  1　※印の欄は、記載しないこと。
　　　　2　別紙に記載するものについては、ばい煙等の区分により次の書類によること。
　　　　 (1)汚水・廃液　　　　　　　付表　1
　　　　 (2)騒　　　音　　　　　　　付表　2
　　　　 (3)悪　　　臭　　　　　　　付表　3
　　　　3 用途地域欄は、都市計画法第 8条第 1項 1号に規定する区分によること。

（付表１）
汚　水　又　は　 廃　液　施　設　の　概　要
番号
特定施設			
名　　　　　　　称			
（畜舎を除く）
構造及び使用方法	種類及び型式			
	能　　　　　　　　　力			
	状　　況	１日の使用時間	午前	時から	午前	時まで	午前	時から	午前	時まで	
			午後		午後		午後		午後		
		季節的変動の概要			
畜　舎	規　　　　　　　　　模	豚　　頭　　　　　　牛　　頭　　　　　　鶏　　頭	
	汚水汚物の処分方法(該当するものに〇を囲むこと。)	1 汚水処理施設	3 地下浸水	5 乾燥焼却	
		2 肥　　　　料	4 山林の投棄	6 その他（　　　）	
汚水及び廃液施設からの排水量	平均    ㎥／日　最大    ㎥／日	平均    ㎥／日　最大    ㎥／日	
処理の方法	処理施設の種類・名称及び型式			
	施設の設置	着工予定設置
年　月　日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
		使用開始予定
年　月　日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
	処　理　前	処　理　後	処　理　前	処　理　後	
	日 間
平 均	最 大	日 間
平 均	最 大	日 間
平 均	最 大	日 間
平 均	最 大	
排　出　量　　　　　　㎥/日									
排水の水質
施設から出る	水素イオン濃度(ph)									
	生物化学的酸素要求量(ppm)									
	浮遊物質量(ppm)									
	その他のものの
含有量　(ppm)										

放流先					
残　さ	種類			
	１か月の生成量			
	処理方法の概要			
備　　　　　　考			
備考　　１　工場等の排水系路図を添付すること。
なお、排水系路図は給水は青、排水は赤で表示すること。ただし、別に添付する図面に排水系統を記載する場合は、添付を要しない。
　　　　２　平均及び最大の欄は、工場等から排出される廃液中の主たる汚濁物質の濃度等を記載する
　　　　　こと。
（付表２）
騒　音　発　生　施　設　の　概　要
番　号
特定施設			
名称			
構　　　造	種類及び型式			
	能力			
	数量			
施設の設置	着工予定
設置年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
	使用開始予定
　　年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
使　用　方　法	１日の使用時間	午前	時から	午前	時まで	午前	時から	午前	時まで	
		午後		午後		午後		午後		
	使用回数等	　　　　回／時　　　　回／日	　　　　回／時　　　　回／日	
	季節的変動			
	敷地境界線の騒音
（最高値）		西			西		
		南		北	南		北	
			東	デシベル		東	デシベル	
騒音防止方法			
備　　　　　　考			
備考　騒音防止の方法の欄、消音器の設置、音源室内の防音装置、遮音塀の設置等騒音の防止に関して講じようとする措置の概要を記載する。

（付表３）
悪　臭　発　生　施　設　の　概　要
番　号
特定施設			
名　　　　称			
構造及び使用方法	種類及び型式			
	規　　模（面積）			
	原料の種類及び使用量
（貯蔵種類及び貯蔵量）			
	製品名及び製造量			
施設の設置	着工予定
設置年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
	使用開始年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
処　理　の　方　法	建物の構造			
	収容数量			
	季節的変動			
	集気の方法			
	処理施設の形式			
	敷地境界線における悪臭
の程度（強、微、無）		南	西	北			南	西	北		
				東					東			
悪臭の発生又は排出が著しいときの設置方法			
施設から発生する廃棄物の種類及び処理の方法			
備　　　　　考			

備考　悪臭の発生又は排出が著しいときの措置方法の欄は、悪臭防止に関して速やかに講じられる措置の概要を具体的に記載する。