様式第２号（第６条関係）
※	受理　　　年　　月　　日	
	整理番号	

特　定　事　業　変　更　届　出　書
年　　月　　日
青木村長　　　　　　　様　
申請者　住所（所在地）　　　　　
　　　　氏名（名称及び代表者の氏名）  　　　　㊞

　　青木村環境保全に関する条例第７条の規定により特定事業の変更について、次のとおり届け出します。
工場等の名称		
工場等の所在地	青	
変更後の特定事業	種類		
	数量		
	構造	別紙のとおり	
	廃液等の処理方法	別紙のとおり	
	使用方法	別紙のとおり	
担当者の職氏名
及び電話番号		電話番号	
用途地域		
備　　　　　考		

備考　1　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　　2　別紙については、様式第1号に準ずることとし、付表中における番号欄へ「変更　の前・後」を加える。