様式第４号（第９条関係）

※	受理　　　年　　月　　日	
	整理番号	

特定事業設置者氏名（名称）変更届出書

年　　月　　日
青木村長　　　　　　　様
　　　　　届出者　住　所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名（名称及び代表者氏名）　　　㊞

特定事業設置者の氏名（名称）を変更したので、次のとおり届け出ます。
氏名（名称）	変　更　前		
	変　更　後		
変更理由		
変更年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
備　　　　　考		
（
備考　※印の欄は、記入しないこと。