様式第６号（第９条関係）

※	受理　　　年　　月　　日	
	整理番号	

特定事業承継届出書
年　　月　　日
青木村長　　　　　　様
　　　　　届出者　住　所（所在地）
氏　名（名称及び代表者氏名）　　　　　㊞

　特定事業を承継したので、次のとおり届け出ます。
工場等の名称		
工場等の所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
被承継者	特定事業の種類		
	氏名又は名称	　　　　　　　	
	所在地	　	
承継理由		
承継年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
備　　　　　考		

備考　※印の欄は、記載しないこと。