様式第８号（第12条関係）
※	受理　　　年　　月　　日	
	整理番号	

公害防止措置完了届出書
年　　月　　日
青木村長　　　　　　様
　　　　　　届出者　住　所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名（名称及び代表者氏名）　　　　㊞

　　　　　年　　月　　日付け　第　　号による勧告（命令）基づく措置が完了したので、青木村環境保全に関する条例第14条の規定により、次のとおり届け出ます。
工場等の名称		
工場等の所在地		
特定事業の種類	　　	
公害防止の措置	構造に係る措置		
	使用管理に係る措置		
措置完了年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
備　　　　　考		

備考　※印の欄は、記載しないこと。