様式第７号（第11条関係）
※	受理　　　年　　月　　日	
	整理番号	

特定建設作業実施届出書
年　　月　　日
青木村長　　　　　　　様
　　　届出者　 住　所（所在地）
氏　名（名称及び代表者氏名）　　　　　㊞

　青木村環境保全に関する条例第２条の特定作業について、次のとおり届け出ます。
建設工事の名称		
建設工事の目的に係る施設
又は工作物の種類		
特  定  作  業	機械の名称、形式及び仕様		
	作業の場所		
	実施の期間	　　　年　月　日から　　　年　月　日まで　　　日間	
	開始及び終了の時間	　　　　　時から　　　　　時まで　　　　時間	
騒音の防止の方法		
発注者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名		電話番号		
届出者の現場責任者の氏名
及び連絡場所		電話番号		
下請人が実施する場合
その氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名		電話番号		
下請人の現場責任者の
氏名及び連絡場所		電話番号		
備　　　　　考		

備考　※印の欄は、記入しないこと。