様式第１号（第５条関係）

青木村地域猫管理活動支援事業補助金交付申請書

　　年　　月　　日

（あて先）
青木村長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　郵便番号
　住　　所
団 体 名
代表者氏名　　　　　　　　　印
電話番号

青木村地域猫管理活動支援事業補助金交付要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

１　実施予定事業の内容
１　地域猫の生息地
　	青木村	
２　去勢手術等の予定数	雄　　　　　匹　・　雌　　　　　匹
	
３　去勢手術等の予定年月日
	　　　　　　年　　　　　月　　　　日	
４　去勢手術等の予定場所

２　補助金交付申請額　　￥　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　　　（内訳）
　　　　　　　　　　　　　　雄　　　　　円×　　　匹＝　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　雌　　　　　円×　　　匹＝　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　
３　添付書類
　
  （１）地域猫活動実施計画書

　（２）地域猫活動に関する協定書（写し）