様式第３号（第６条関係）

青木村地域猫管理活動支援事業補助金実績報告書

　　年　　月　　日

（あて先）
青木村長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　郵便番号
　住　　所
団 体 名
代表者氏名　　　　　　　　　印
電話番号
　　　　　　　

　　　年　　月　　日付第　　　　号で補助金交付決定を受けた青木村地域猫管
理活動支援事業補助金に係る事業が完了しましたので、下記のとおり報告します。

記

１　事業の実績
１　地域猫の生息地
　	青木村	
２　去勢手術等の実施数	雄　　　　　匹　・　雌　　　　　匹
	
３　去勢手術等の実施年月日
	　　　　　　年　　　　　月　　　　日	
４　去勢手術等の実施場所

２　補助金の交付確定を受けたい額　　￥　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　　　　　　　（内訳）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　雄　　　　　円×　　　匹＝　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　雌　　　　　円×　　　匹＝　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　
３　添付書類
　(1)　去勢手術等の記録
　(2)　去勢手術等の領収書