様式第２号 (第８条関係)

昆虫資料館資料寄託申出書

年　　月　　日　　　　　　

　　青木村長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　　　　　　

　　昆虫資料館資料として、下記のとおり寄託いたします。

　記

品名	数量